Disfunción hematológica del paciente críticamente enfermo

INTRODUCCIÓN

La idea de escribir este libro se genera del frecuente enfrentamiento entre los intensivistas en entrenamiento y los especialistas en hematología. Estas discrepancias surgen al frente de la cama del paciente críticamente enfermo, al ser una subespecialidades en las que se ve más sangre y la dificultad para que esta coagule. La explicación y desarrollo del entendimiento del sistema de coagulación ha evolucionado según la fuente de suministro de la información. Parecería una competencia entre especialidades, tratando cada una de llegar a un enfoque adecuado de lo que está o ha estado sucediendo con el sistema de coagulación, su fisiología, su fisiopatología y sus avances. El término Síndrome hemostático fibrinolítico (SHF) se origina de la identificación actual de la participación activa, al mismo tiempo y en forma continua de la activación de procoagulantes como la activación fibrinolítica, predominando algunas veces la una y en algu¬nas ocasiones la otra, dependiendo de la causa de alteración fisiopatológica del sistema de la coagulación sanguínea. En esta obra, se consolidan 14 años de experiencia local e internacional sobre los avances del enfoque adecuado de la coagulación en el paciente críti¬camente enfermo, enfoque apoyado por la literatura internacional y nacional. El concepto de SHF nace de una forma diferente de ver la medicina crítica o la medicina aguda. La medicina aguda es igual a tiempo. Así como un sarampión cuenta con una historia natural de la enfermedad, de la misma manera lo hace un shock séptico, un TEC severo o un accidente de tránsito con lesión vascular y su shock hipovolémico. Cualquiera de estas enfermedades requie¬re un inicio de lesión aguda, una activación de mediadores inflamatorios, una activación de marcadores de lesión celular, una estabilización de cada una de estas sustancias, unos mecanismos de reparación que dependerán de las capacidades genéticas del individuo, la intensidad de la lesión y del manejo agresivo que se le realice a la patología en cuestión. La medicina crítica debe ser vista en forma dinámica. Las disfunciones hematológicas deben ser evalua¬das, analizadas, diagnosticadas y manejadas en forma dinámica. Cualquiera de los casos de pacientes presentados en los capítulos puede mostrar un patrón hematológico determinado a las 22:00 horas, y los parámetros hematológicos pueden haber cambiado para bien o para mal a las 4:00 a. m. 

La explicación de este comportamiento es la razón de la existencia de este libro. Hacerle conocer al lector que los trastornos hematológicos en el paciente críticamente enfermo varían, y requieren un conocimiento ágil desde el punto de vista fisiopatoló¬gico para cada tipo de enfermedad, un abordaje rápido con el fin de llegar a una toma de decisiones y una agilidad mental para el desarrollo de manejos focalizados a cada diagnóstico. Como lo podrán observar al leer los capítulos, no todo es plasma fresco congelado. El objetivo de este libro es mostrar la forma de abordar las disfunciones hematológicas en cada una de las diferentes patologías que tienen que ver con la participación del especialista en medicina crítica. Este intenta dirigir el conocimiento a lo que fue la percepción que la práctica diaria necesita en las unidades de cuidados intensivos. Debido a que la medicina crítica es una subespecialidad final de especialidades como cirugía, medicina interna, anestesia y urgentología en Colombia, se analizan no solo tópicos puros de coagulación sino patologías médicas (SDRA), quirúrgicas (POP de trasplante hepático) y mixtas (embolismo pulmonar, resucitación, sepsis, etc.) en cuanto a la aparición de disfunciones hematológicas. 

El libro comienza con un capítulo en el que se revisan los conocimientos actuales de la fisiología de la coagulación, desde los componentes del SHF, pasando por la activación de las proteasas y terminando en lo que a la mayoría de los médicos clínicos no les es de mucho agrado, el efecto en los receptores de trombina y la activación de sus segundos mensajeros, mostrando la actualidad de la desaparición de las “cascadas de la coagulación” y pasando a los modelos celulares de la coagulación, como activadores de la hemostasia. 

Adicionalmente, en esta introducción, el doctor Mauricio Jaramillo, componente hematológico del libro, muestra en forma clara y concisa la forma de abordar a un paciente que sangra. De igual forma, se le dedica todo un capítulo a la elaboración diagnóstica de la coagulación intravascular diseminada (CID), basados en la importancia actual de los puntajes en el diagnóstico para un adecuado manejo. En segundo lugar, si se tiene una perspectiva de activación del SHF en forma diferente, era obligatorio agrupar algunos capítulos que mostraran las alteraciones de este sistema en las patologías médicas, y enfermedades como el síndrome coronario agudo. Para esta difícil labor se contó con la grandiosa colaboración de una persona de extensa capacitación y trayectoria en el manejo del síndrome coronario. El abordaje de la coagulación según la patología permitió hacer una explicación fisiopatológica de enfermedades derivadas de alteraciones del hígado y el enfoque por parte de los intensivistas de las alteraciones hematológicas de los pacientes oncológicos, que lastimosamente, son un grupo de muy mal pronóstico en las unidades de cuidados intensivos. El tercer grupo de patologías con disfunción hematológica en la UCI lo conforman el grupo de las quirúrgicas: disfunciones hematológicas de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, las alteraciones generadas por el trauma, las pacientes obstétricas y las patologías de SNC. Sin embargo, en las dos últimas patologías hay algunas enfermedades que se presentan para manejo médico. Cuando hagan la digestión de los capítulos, podrán detectar que no todas es¬tas enfermedades activan y frenan el sistema de coagulación de la misma forma y este es uno de los grandes aportes de este libro: mostrar algo nuevo en el enfoque de las disfunciones hematológicas. Nadie mejor que el autor para hacer una recopilación de sus propios datos presentados en los diferentes congresos internacionales de la European Society of Intensive Care, en lo relacionado con la interacción del endotelio, la coagulación, la infección y el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Temas por excelencia para ser manejados por los intensivistas entre las especialidades y subespecialidades médicas. El enfoque de la coagulación en las enfermedades infecciosas permitió ver de una forma diferente las alteraciones de la coagulación de las enfermedades tropicales. Comenzando por la disfunción hematológica que genera alguno de los virus de influenza de las actuales pandemias, pasando por las diferentes manifestaciones fisiopatológicas de las coagulopatías de la malaria, la leptospirosis y terminando con el fascinante enfoque fisiopatológico que se le hace a una de las más intrigantes enfermedades que alteran el sistema hemostático fibrinolítico, como lo es la infección por el virus Ébola.

Erick Valencia, MD, EDIC, MSc, MBA, MHA, Student.